5 Haziran 2024 günü Boeing’de nefesler tutulmuştu. Çünkü Boeing tarihinin ilk uzay görevi ve Amerikan tarihinin ikinci ticari mürettabat taşımacılığı gerçekleştirilecekti. O uzay mekiğinin içindeki kimse fırlatmaya son 10 saniye kala bundan sonraki 9 aylarını Uluslararası Uzay İstasyonu’nda geçireceğini bilmiyordu. Ve 3, 2, 1…
Tüm hikaye 2011 yılında başlıyor, Endeavour’un son kez uçtuğu ve yere konduğu güne. O güne kadar Amerika, Uluslararası Uzay İstasyonuna tedarik süreçlerini “öz kaynakları” ile yönetirken, Endeavour’un son uçuşu ile Rusya’nın Soyuz MS uzay aracı olmaksızın UUİ’ye personel götürmesi için daha uygun bir alternatifi olmayan günler başladı. NASA bu sırada iki şirketle ticari uzay taşımacılığı üzerine imzaya oturdu, Commercial Crew Programı (CCP) olarak adlandırılan bu program sayesinde NASA, özel şirketlerin mürettebatlı uzay araçları geliştirmesi için finansman desteği açtı. Bu şirketlerden birisi tabi ki Boeing, ancak diğer bir şirket var ki o günlerde adını nerdeyse hiç bilmesek bile bugün uzay diyince akla nedense bir o geliyor, SpaceX. Ve imzaların atılması ile yarış başladı.
SpaceX, Dragon ismini verdiği modülü ile çalışırken, Boeing adını lanetli bir şeymiş gibi duyduğumuz Starliner modülü ile çalışmalara başladı. 2015’de başlayan geliştirme süreci, her ikisi için de dönüm noktası olan 2019 yılında ilk test uçuşu ile devam etti. Dragon modülü Mart 2019’da ilk insansız uçuşunda (Demo-1) başarılı bir şekilde UUİ’ye ulaştı. Boeing’in Starliner modülü ise Aralık 2019’da ilk test uçuşu (OFT-1) ile başarılı bir şekilde UUİ’ye ulaştı demek isterdim ama işler hiç de öyle gitmedi. UUİ’ye kenetlenemeyen modül 3 günlük uzun uğraşların ardından yakıtının büyük kısmını bitirdiği için vazgeçerek dönmek zorunda kaldı ve en azından başarılı bir şekilde indi. İşte tam bu nokta bu iki modül için kırılma noktası oldu. Mayıs 2020’de ilk insanlı görevini ifa eden Dragon devam eden süreçte UUİ’ye düzenli uçuşlar düzenlemeye başlarken, 2024’deki görev ile Starliner’ın ilk insanlı görevini 4 senelik bir farkla yapmak üzere 5 Haziran’da Cape Canaveral Hava Üssünden Atlas Roketi ile fırlatıldı. Bir parantez açacağım, SpaceX’in Dragon Modülü direk Falcon-9 roketine bağlı olarak uzaya çıkıyor.
Ancak fırlatmadan kısa bir süre sonra çoklu helyum sızıntıları ve reaksiyon kontrol sistemi iticilerinde arızalar meydana geldi ki bu sadece yaşanacak olayların işaret fişeğiydi desem yeridir. Sonrasında UUI’ye bağlanan kapsülün itki ve manevra sistemlerinde birden fazla noktada gaz kaçağı yaşandı ve bu sorunlar nedeniyle Starliner, UUI’den güvenli bir şekilde Dünya’ya dönebilecek durumda değildi. NASA ve Boeing Mühendisleri ilk andan itibaren sorunları anlayabilmek için canla başla çalıştılar, bunlardan en önemlisi ki helyum kaçaklarını araştırmak için gerekli olduğu üzere Starliner’ın iticilerinden biri, gaz kaçağı durumunda yaşanacak potansiyel arızaların olası nedenlerini anlamak için Dünya’da ateşleme testine tabi tutuldu. Bu sırada uzay aracındaki helyum sızıntıları da yavaş yavaş stabil hale gelmeye başladı, fakat tüm bu çabalara rağmen kesin bir çözüm bulunamadı; kapsülün hangi parçasının arızaya yol açtığı netleşmedi. İşini şansa bırakmak istemeyen NASA çok zor bir karar vererek, Starliner kapsülünü mürettebatsız (boş) halde Dünya’ya geri indirdi ve astronotları bir süre daha UUI’de tutarak bir sonraki insanlı görevde ve hatta SpaceX’in modülü ile döndürdüme kararı verdi. Starliner kapsülü Kasım 2024’te insansız şekilde Dünya’ya döndürüldü ve astronotların dönüşü için 2025 Mart-Nisan döneminde fırlatılacak Crew-Dragon görevine kadar beklenmesine karar verildi. Yani, yaklaşık 1 hafta sürmesi planlanan test uçuşu, astronotlar için neredeyse 10 aya uzayan bir göreve dönüştü.
Starliner’da Ne Ters Gitti?
STARTLINER CFT Peçi
Starliner’ın “Mürettebatlı Test Uçuşu (CFT)” adı verilen, UUI’ye yapacağı ilk insanlı görevi, başlangıçta sadece birkaç gün sürmesi planlanan bir test uçuşuydu. Kısaca fırlatma, yörüngeye ulaşma, UUI’ye bağlanma, ardından mürettebatın yaklaşık 1 hafta boyunca UUI’de kalması ve araçtaki sistemlerin detaylı olarak test edilmesi öngörülüyordu. Bu testlerde Starliner’ın uzun süreli uzayda dayanıklılığını gözlemlemek, muhtemel hava sızıntısı, termal koruma, batarya performansı gibi faktörler analiz edilecekti. Ayrıca hayati öneme sahip olan yaşam destek sistemlerini ve mürettebat operasyonlarını değerlendirmek, acil durum prosedürleri ve manuel uçuş kontrollerini test etmek de yine bu uçuşun amaçları arasındaydı. Testlerin bitimine mukabil Starliner, parçalı atmosfere giriş koruması (heat shield) ve paraşüt sistemleri kullanılarak ABD’nin batısında, çöl alanlarında yumuşak bir iniş yapacaktı. Burada bir parantez açacağım SpaceX Dragon gibi okyanusa inmeyecekti.
Ancak daha ilk andan itibaren yaşanan sorunlar, Boeing’in uzay misyonları konusundaki mühendislik süreçlerinin ve test mekanizmalarının eksikliklerini gözler önüne serdi.
Starliner krizinin teknik boyutu kadar operasyonel boyutu da dikkat çekici sorunlara sahip. Örneğin, fırlatmadan önce araçta küçük bir helyum sızıntısı olduğu bilinmesine rağmen Boeing ve NASA görevi daha fazla ertelememek için bu sızıntıyı onarmadan uçma kararı aldılar. İticilerden birine gaz sağlayan bu conta sızıntısının “yönetilebilir” olduğu, sızıntı hızının 100 kat artsa bile tolere edilebileceği düşünülüyordu
Boeing’in ticari mürettebat programı yöneticisi Mark Nappi, sorunu gidermek için Starliner’ı fabrikada komple söküp yeniden toplamaları gerektiğini, bunun da çok zahmetli olacağını belirtti. Sonuçta kalkış öncesi sızıntının durumunu izleyip göreve devam ettiler. Yani mürettebatın hayatı ile kumar oynayarak başladılar. Bu karar belki uçuş takvimini korudu ancak risklerin tam anlaşılamadığı sonradan ortaya çıktı. Nitekim araç uzaydayken tespit edilen sızıntı noktalarının sayısı arttı; itki sistemiyle bağlantılı 5 farklı noktada helyum kaçağı olduğu belirlendi. NASA, uçuş öncesi küçük görünen bir sorunun görev sırasında büyümesiyle zor bir ikilemde kaldı: Astronotları arızalı bir araçla mı geri göndermeli, yoksa aylarca uzayda bekletmeli miydi? Sonunda ikinci seçenek, yani beklemek ve başka bir güvenli araçla dönüş, hayati riskleri önlemek için tercih edildi. Daha fazla tehlikeye sebebiyet vermemek adına Starliner modülü UUI’den ayrıldı ve dünyaya başarılı bir dönüş yaptı.
Yönetilemeyenler
Boeing’in 737 Max kazası sonrasında görevden alınan CEO’su
Starliner’da yaşananlar salt bir mühendislik talihsizliği değildi; aksine, Boeing’in kurumsal yönetim ve mühendislik kültüründeki sorunların bir yansıması olarak değerlendirildi. NASA’nın uçuş güvenliği inceleme paneli, daha 2019’daki ilk Starliner test uçuşundan sonra Boeing’in süreçlerinde sistematik problemler olabileceğine dikkat çekmişti. Zira bu mürettebatsız testte yazılım hataları zinciri ortaya çıkmış ve uzay aracını neredeyse kaybetmeye yol açabilecek kusurlar son anda fark edilmişti. NASA, o testin ardından Boeing’e tam 61 maddelik bir düzeltici eylem listesi iletti. Yapılan incelemelerde Boeing’in yazılım entegrasyonu ve doğrulama süreçlerinde ciddi eksikler saptandı. NASA yöneticileri, Starliner’daki yazılım hatalarının aslında Boeing’in kodlama ve test uygulamalarındaki daha derin kültürel sorunların belirtisi olduğunu vurgulamıştı
Yani yüzeyde görünen teknik arızalar, buzdağının görünen kısmıydı.
Gerçekten de Starliner krizine giden süreçte Boeing yönetiminin aldığı kararlar sorgulanır hale geldi. Örneğin şirket, yıllardır devam eden gecikmelerin ardından 2024’te bu ilk insanlı uçuşu daha fazla ertelememek için riskleri olabildiğince kabul edilebilir gösterme eğilimindeydi. Yukarıda bahsettiğimiz “sızıntıyla uçma” kararı bu baskının bir göstergesiydi.
Benzer şekilde, Starliner’ın 2021’deki fırlatma denemesinde ortaya çıkan yapışmış valf sorunu da projenin aceleye getirilmesinin bir sonucuydu; fırlatma rampasında oksitleyici yakıt valflerinin açılmaması yüzünden görev son anda iptal edilmiş ve araç aylardır hangarda onarım görmüştü. Bütün bu aksilikler, Boeing’in uzay aracını geliştirme sürecinde kalite kontrol ve testlerde aceleci veya eksik davranıldığı izlenimini uyandırdı.
Hatta Starliner’ın valf tedarikçilerinden biri, fırlatma öncesi NASA’ya ender görülen bir uyarı yaparak “felaketle sonuçlanacak bir şey olmadan” güvenlik kontrollerinin iki katına çıkarılmasını istedi. Aynı zamanlarda, 2019’da ise Boeing’in 737 Max yolcu uçaklarındaki katastrofik hata ile Boeing manşetlere dev iki kaza ile geldi.
Etiyopya Havayolları kazası sonrası enkazın görüntüsü
Starliner’daki sorunları Boeing’in havacılık biriminde yaşadığı büyük krizlerle ilişkilendiriliyor. Starliner fiyaskosu patlak verdiğinde bazı yorumlarda bunun, “son yıllarda uçak kazalarıyla sarsılan Boeing’in daha büyük bir sorununun belirtisi” olduğu ifade edildi. Bu durum, Boeing’in şirket kültürü ve yönetim anlayışına dair yanlışların uzay programına bile sirayet ettiğini gösteriyordu.
Söylediğin gibi yönetimin “yönetilebilir” bulduğu bu teknik hata, sırf program maliyetinin geldiği noktadan kaçınmak için ve bir an önce verilen sözleri tutabilmek için gözardı edildi. Yarış halinde olduğu Dragon modülünün 2020’den beri insanlı görevler için kullanılırken, Boeing’in verilen taahhütleri yerine getirmemesinden daha fena ne olabilirdi ki yönetim için değil mi? Daha fenası da olabilirdi, senelerce bilgi birikimi ile o araca binip UUI’ye giden mürettebat ölebilirdi. Daha kötüsü Starliner’ın valf sorunu UUI ile bağlanma esnasında aracın aniden ivmelenerek UUI’de büyük bir faciaya sebep olabilirdi.
Peki, astronotları uzayda mahsur bırakan bu teknik ve operasyonel sorunların, Boeing’in yönetimsel hatalarıyla nasıl bir bağlantısı vardı? Bu soruların yanıtları, Boeing’in geçmişte yaşadığı krizlere bakarak daha iyi anlaşılabilir.
737 Max Krizinin Röntgeni
737 Max uçakları, Airbus’un A320Neo isimli dar gövdeli uçakları olan A320’nin geliştirme paketi olan NEO’ya (next engine option) cevaben ürettiği, 737 tipi uçakların 4. nesli olarak hizmete aldığı uçaktır.
Teknik açıdan son teknoloji aviyonikler, yeni nesil uçuş görev yazılımları ile donatılı olan bu uçak daha duyurulur duyurulmaz bir hayli yüklü talep de gördü. 2016’da FAA’den uçuş onayı alan bu uçak ilerleyen yıllarda Boeing’in yönetim ve mühendislik problemlerinin en acı sonuçlarından birisi olacak, 2018 ve 2019’da yaşanan 737 MAX yolcu uçağı kazalarıyla adını tarihe kara bir leke olarak geçirecekti.
Lion Air ve Ethiopian Airlines havayollarına ait iki 737 MAX uçağının 2 sene içinde düşmesi sonucunda toplam 346 kişi hayatını kaybetti. Yapılan kapsamlı soruşturmalar, kazalara Boeing’in yeni geliştirdiği MCAS adlı yazılım sisteminin hatalı şekilde devreye girmesinin neden olduğunu ortaya koydu.
MCAS, uçağın hücum açısı (angle of attack) sensörlerinden birinden gelen yanlış veriyle tetiklenip uçağın burnunu otomatik olarak aşağı bastıran bir sistemdir. Basitçe pilotların kalkış iniş sırasında yüksek hücum açısı sebebiyle tutunma kaybına uğramamasını sağlıyordu. Tutunma kaybına neden olacak bu gibi durumlarda, pilotlar yeterli karşı hamleyi yapamazsa uçağı dalışa zorlayarak bir nevi uçağı ters bir durumdan korumak için irtifadan kaybederek uçağı kurtarıyordu. Kağıt üzerinde öyleydi en azından.
Bu sistemin neden yanlış veriyle tetiklendi, ve neden pilotlar önlem alamadı diye araştırıldığında şaşırtıcı olan bazı şeylerle karşılaşıldı, böyle hayati bir sistem tek bir sensöre bağlı olarak çalışıyordu. Daha da kötüsü uçağa böyle bir sistem eklendiği hususunda pilotlara yeterince bilgi verilmemişti. En kötüsü ise bilgi verilse bile görünüşe göre pilotların bu durumda yapacak hiçbir şeyi yokmuş çünkü sistem herhangi bir şekilde dışarıdan girdi alamayacak şekilde konulmuş. Yani oldu da sistem devreye girdi, uçağı korumak için pilot girdilerini elimine ediyor ve bu sistem “uçağı korumak için” kapatılamıyordu. Belli ki mimari kararlar yanlış verilmiş, destek sistemleri ve yedek modüller gözardı edilmiş ve sistem bir an önce hazır hale getirilmişti.
Nitekim Boeing yönetiminin, uçağı rakip Airbus A320neo’ya hızlı bir cevap olarak piyasaya sürerken pilotların ek eğitim almasını gerektirecek değişikliklerden özellikle kaçındığı anlaşıldı. Yani mühendislikteki bu kusurun kökeninde, yönetimin bilinçli bir ticari tercihi yatıyordu: Zaman kazanmak ve maliyetten kaçınmak için güvenlik payından feragat etmek.
Soruşturma kapsamında eksik bilgi verdiği için dolandırıcılıkla suçlandıktan sonra Boeing’in, 2,5 milyar doların üzerinde ceza ve tazminat ödemesine karar verildi. FAA, zorunlu tasarım ve eğitim değişikliklerinin bir listesine tabi olarak, 18 Kasım 2020’de MAX’ın yeniden hizmete girmesine izin vermeden önce Boeing, teslimatı bekleyen 450’den fazla MAX uçağı üretmişti.
Peki bir şirket nasıl böyle büyük bir mühendislik kararını yönetimsel kararların gölgesinde bıraktı. İşte o noktada dikkat çekici bir rapor var, ibreler 1996’da gerçekleşen McDonnell-Douglas birleşmesine dönüyor.
Bir Şirketin Birleşmesi Kaderini Değiştirir
Boeing Amerika’nın en köklü havacılık şirketlerinden birisi. Bunda hiçbir beis yok. 1. Dünya Savaşı’nın sonlarına doğru 1917’de kurulan şirket, 2. Dünya Savaşında Amerika’nın kaderini belirleyecek B-17 Flying Fortress ve B-50 Superfortress projelerine imza attı. Boeing askeri ve sivil havacılık için pek çok başarılı projeye imza atmış bir şirket. Hala aktif görevde kullanılan B-52 Stratofortress ’lardan, heliçak veya uçkopter olarak adlandırabileceğimiz (tamamen dalga geçiyorum) V-22 Osprey ’lere; satış rekorları kıran 737 ‘lerden, Atlantik Donanma Filolarını süsleyen F18 Hornet ve geliştirme paketi olan F18E SuperHornet uçaklarına; gıdığı ile meşhur savaş uçağı konsepti X-32, hatta ismini çok az duyduğunuz kuyruksuz delta kanatlı X-36 savaş uçağı konsepti ve X-45 insansız muharip hava aracı konseptlerine kadar pek çok başarılı projeye imza atmıştır Boeing. Hala onlarca ülkede hem askeri ve hem sivil otoritelere hizmet veren yüz yıllık bir şirket nasıl olur da yönetim sorunları ile anılır.
Takvimler Aralık 1996’u gösterdiğinde Boeing, McDonnell Douglas ile birleşme niyetini açıkladı. Bu birleşme ile üç koşul koyan Avrupa Komisyonu’nun itirazları ile gerçekleşti. Şartlar arasında bu iki ABD havayolu şirketiyle yapılan münhasırlık anlaşmaları feshedilecek, McDonnell-Douglas sivil uçak işi için ayrı hesaplar tutulacak ve bazı savunma patentleri rakiplere sunulacaktı. 2001’e kadar McDonnell-Douglas fabrikaları parça parça ya boşaltıldı, ya da Boeing’e teslim edildi.
Peki, buraya kadar sıkıntı yok gibi duruyor değil mi? Genelde bu tip birleşmelerde diğerini satın alan yani güçlü olan, sayıca fazla olan taraf lehine şirket dinamikleri kurulurken bu birleşme McDonnell-Douglas kültürünün Boeing içinde yayılmasına neden oldu. Mühendislik başarı ile bu günlere gelen Boeing yönetiminde ticari kaygılar ağır basmaya bu da mühendislik ekiplerinin üzerinde ticari baskılar oluşturulmasına neden oldu.
Bu duruma en somut kanıtlar 737 MAX geliştirilirken Airbus ile rekabet uğruna aceleci bir tasarım değişikliği yapıldı, tamamen yeni bir uçak yerine mevcut 737 platformu üzerinde hızlı değişikliklere gidildi. Starliner projesinde de Boeing, NASA’nın 2010’da başlattığı ticari mürettebat programında SpaceX’le yarış halindeydi; bir an önce ürünü uçurup prestij kazanma ve ikinci uzay taksi lisansını alma motivasyonu vardı.Bu rekabet stresi altında, Boeing yönetimi kaynak kısıntıları ve hızlı çözümlerle işi yürütmeye çalıştı. Şimdi rekabet stresi vardı demek ayrı bir durum, bu tip rekabetler bazen iyi sonuçlar doğurabiliyor. Ancak bu rekabet stresinin üzerine ticari kaygılar eklenince hatalar da kaçınılmaz bir hale gelecektir. Örneğin havacılık geçmişi olmayan yöneticilerin üst pozisyonlara geldiği, ve yine bu yöneticilerin masa başında kağıda yazıp çizerek Ar-Ge bütçelerini önemli oranda düşürdüğü iddiaları var. Bu da yeni teknolojilerin yeterli araştırma süreci olmadan ürünlere eklendiği, sistem entegrasyon ve test süreçlerinin zaman kısıtı yüzünden yeterlilikte yapılamaması Boeing içindeki bazı kaynaklar tarafından belirtildi.
Boeing’in son yıllarda mühendislik odaklı kültüründen uzaklaşıp finansal odaklı bir yönetime kaydığını ve bunun sonuçlarının zincirleme hatalar olarak ortaya çıktığı kanısı hakim. Şirketin hem Startliner hem de 737 MAX kazalarında, başlangıçta sorunları önemsiz gösterme eğilimi, Boeing’e karşı güven kaybına yol açtı.
Şirketin birleşme sonrasında geliştirdiği yönetim kültürü, rekabet ve kar hırsının mühendislikteki gü venlik kültürünün önüne geçmesine yol açtı. Boeing 737 MAX geliştirilirken “rekabet ve para hırsı, havacılığın bir numaralı önceliği olan emniyet faktörünün önüne geçti” ve şirket bunun sonuçlarına ağır şekilde katlanmak zorunda kaldı.737 MAX krizi Boeing’e hem finansal olarak on milyarlarca dolar zarar verdi hem de asırlık itibarını sarstı. Bu olay Starliner ayağında ise NASA’nın daha temkinli davranarak, insanlı uçuşta ciddi bir aksaklık çıkınca aracı hemen görevden çekmesine ve durumu Boeing’in insiyatifi altına bırakmamasına neden oldu. Boeing kaynaklı sorunların potansiyel olarak astronot hayatını da riske atabileceği düşünüldü hatta Starliner’ın oluşturduğu bu ikinci itibar kaybı, Boeing’i NASA nezdinde ikinci planda bir ortak konumuna düşürdü.
Güvenli Gelecek İçin Değişim Şart
Yazımızın sonuna geldik, ve tüm oklar değişimin şart olduğunu gösteriyor. Boeing, bir asrı aşkın süredir havacılık ve uzay alanında elde ettiği ünü korumak ve yeniden güven kazanmak istiyorsa, bu yaşananlardan ciddi dersler çıkarmak zorunda. Şirketin yönetim katında köklü bir kültürel dönüşüm gerektiği açıkça görülüyor.
Mühendislik ile yönetim arasındaki kopukluk giderilmeli; ticari hedefler ile emniyet hedefleri dengelenmeli. NASA bu konuda ilk adımı atan kurum oldu denilebilir. Bir daha bir projede böyle bir olayla karşılaşılmaması için, ortaklarının (Boeing de dahil) projelerinde daha sıkı kalite kontrol ve denetim mekanizmaları uygulamaya başladı.
Bu noktadan sonrak Boeing’in başarısı mühendislik mükemmelliği ile yönetim vizyonunun uyumuna bağlı. Eğer şirket bu uyumu yeniden sağlayabilir ve “önce emniyet” ilkesini yeniden merkeze koyabilirse, gelecekte ne katatrofik ve teknik aksaklıklara bağlı kazalar yaşanacaktır ne de pilotlar veya astronotlar veya herhangi birisi bir daha şirket hataları yüzünden hayatlarını riske atmak zorunda kalmayacaklardır.
Bu olay da, sadece Boeing için değil tüm endüstri için, yönetim ve mühendislik hatalarının bedelini hatırlatan güçlü birer uyarı olması temennisi ile.
Bir sonraki yazıya kadar, esen kalın…
Dip Not
Bir dip not olarak belirteceğim bir husus var, ekip ne olacak konusu… 2 kişilik Starliner ekibi 10 aydır uzayda olmanın cerimesini uzun sürecek bir rehabilitasyon süreci ile çekecek… NASA Astronotlar için düşük yerçekiminde yaşamalarından kaynaklı olarak kas kaybı yaşadıklarını, Dünya’ya indiklerinde kendi başlarına yürümekte zorlanacaklarını açıklandı, altı haftaya kadar rehabilitasyona ihtiyaç duyabilecekleri düşünülüyor.
Kaynaklar
Uzayda Mahsur Kalan Astronotların Kısa Tarihi NASA’nın 24 Ağustos’ta Boeing Starliner astronotları Barry Wilmore ve Suni Williams’ın uzayda altı ay daha… astronomi.itu.edu.tr
Boeing won’t fix leaky Starliner before flying first crew to ISS Boeing is set to launch its first crewed space mission in June without fixing a small helium gas leak on its troubled… phys.org
Boeing’in stratejik yönetim hataları 1967 yılında dernek çalışmalarına başlamış ve 5 Aralık 1968 yılında resmi olarak kurulmuştur. www.uted.org
